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Gesundheitliche Versorgungsdefizite in Stadt und Land

30. September 2020
Dr. Melanie Schnee
Ärztemangel, Verteilungsprobleme: Was können Kommunen dagegen tun? Melanie Schnee, Gesundheitsexpertin und Lehrkraft an der Hochschule Fulda, gibt einen Überblick.

Defizite in der ärztlichen Versorgung werden oft auf den „Ärztemangel“ auf dem Land reduziert. Dabei wird übersehen, dass es auch in Ballungsgebieten zu Versorgungsengpässen kommen kann – in von Armut und Arbeitslosigkeit geprägten Stadtvierteln kann es genauso schwierig sein, einen Hausarzt zu finden. Dies ist allerdings kein Beleg für einen Ärztemangel. Versorgungsdefizite hängen damit zusammen, dass es in manchen Gegenden ein Überangebot an ärztlichen Leistungen gibt. Es handelt sich also eher um Verteilungsproblem. Das Problem ist seit Jahren auf der politischen Agenda: Mittlerweile gibt es einen ganzen Instrumentenkasten, um Versorgungsdefizite zu bekämpfen. Welche Ansätze zur ­Verbesserung der Versorgung sind vielversprechend?

Mehr Spielraum

Zunächst wurde 2012 die Bedarfsplanung reformiert. Die neue Bedarfsplanung machte durch ihre kleinteiligere Betrachtung der hausärztlichen Versorgung die Unterversorgung in vielen Kommunen erstmals deutlich. Regionale Anpassungen werden ermöglicht: Die demografische Entwicklung und spezifische Krankheitslast in einer Region dürfen nun einbezogen werden. Damit entsteht ein neuer Gestaltungsspielraum.

Parallel wurde nun auch in jedem Bundesland ein gemeinsames Landesgremium zu sektorenübergreifenden Versorgungsfragen eingerichtet – die Kommunen sind hier als „weitere Beteiligte“ möglich. Zumindest kann über diesen Weg die Bedarfsplanung beanstandet werden. Letztendlich liegen die Zulassung von Ärzten und die Sicherstellung der Versorgung jedoch weiterhin in den Händen der Kassenärztlichen Vereinigungen. Die Beteiligungsrechte von Kommunen sind hier eher schwach und müssten ausgebaut werden.

Versorgungszentren schaffen Win-Win-Situation

Die Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) bieten schon mehr Optionen zur Entwicklung von regional passenden Versorgungsangeboten. MVZ gibt es schon etwas länger in der Versorgungslandschaft, aber mit den Versorgungsgesetzen 2011 und 2015 wurden Möglichkeiten geschaffen, die den Kommunen einen Spielraum als Gestalter von Versorgung eröffnen. Waren MVZ zunächst nur mit unterschiedlichen Facharztgruppen vorgesehen, können nun auch MVZ mit nur einer Facharztgruppe gegründet werden. Dies schafft die Möglichkeit z. B. ein reines Haus­ärzte-MVZ zu gründen.

Dies ist insbesondere für junge Ärztinnen und Ärzte attraktiv, die in die hausärztliche Tätigkeit hineinschnuppern wollen. Sie können als Angestellte in ­einem MVZ tätig sein, ohne sich gleich auf die Gegend oder die Aufgabe festlegen zu müssen. Auch Teilzeitbeschäftigung ist hier möglich. Dies kann gerade in dünn besiedelten Gegenden, in denen eine Vollzeit-Einzelpraxis ökonomisch nicht mehr tragbar ist, eine Win-Win-Situation bedeuten.

Enormes Potenzial

Potenzial für die Versorgung von sehr kleinen Ortschaften bieten Zweigpraxen oder sogenannte ausgelagerte Praxisstätten. Dies sind Räumlichkeiten, in denen stundenweise ärztliche Leistungserbringer zur Verfügung stehen. Dies ist vor allem für MVZ interessant, da sie Angestellte und insbesondere ­Teilzeitbeschäftigte kostengünstig entsenden können, ohne ihren Hauptstandort zu gefährden. Für Ärzte in Einzelpraxen oder kleinen Gemeinschaftspraxen ist dies oftmals nicht möglich, da an ihrem Vertragsarztsitz keine wesentliche Beeinträchtigung der Versorgung eintreten darf. Da auf Basis der Versorgungsgesetze auch Kommunen MVZ gründen dürfen, besteht gerade in diesem Feld ein enormes Potenzial, ein auf die Region zugeschnittenes Angebot zu gestalten.

Im gleichen Zug wurde die Residenzpflicht aufgehoben: Ärzte sind nun nicht mehr verpflichtet, ihren Wohnsitz in der Nähe der Praxis zu wählen. Zwar kann es als Rückschlag empfunden werden, wenn man sich einen örtlich gebundenen Arzt wünscht. Aber diese Regelung schafft mehr Flexibilität für Ärzte und macht die Niederlassung auf dem Land attraktiver. In die gleiche Richtung geht die Förderung von „mobilen“ Versorgungskonzepten wie Praxisbussen oder Patiententaxis. Wenn ärztliche Arbeitszeit durch lange Anfahrten verloren geht, ist dies kostspielig und ineffizient. Daher sind alle Ideen zu begrüßen, die die ärztliche Tätigkeit von Wegzeiten entlasten.

Ärztliche Leistungen können delegiert werden

Ein letztes gutes Instrument ist die Delegation ärztlicher Leistungen: es gibt durchaus Tätigkeiten in der hausärztlichen Versorgung, die durch speziell ausgebildetes Personal durchgeführt werden können, ohne dass man Angst vor einer Verschlechterung der Versorgung haben muss. Es gibt hier verschiedene Ansätze wie z.B. die Versorgungs­assistentin in der Hausarztpraxis (VERAH) oder das AGnES-Konzept (Arztentlastende, gemeindenahe, ­E-Health-gestützte, systemische Intervention): Ihnen gemeinsam ist, dass der Hausarzt durch ­Hausbesuche und die Übernahme koordinierender Aufgaben bei der Versorgung der älteren und multimorbiden Patienten unterstützt und entlastet wird.

Was brauchen Kommunen zukünftig für die Gestaltung von Versorgung?

Zunächst brauchen Kommunen kleinräumige Informationen über die Versorgungsangebote bei den ärztlichen und nicht-ärztlichen Leistungserbringern, also den Physiotherapeuten, Hebammen, Logopäden, Apotheken und weiteren Gesundheitsberufen. Dabei sollte nicht nur die Lage, sondern auch die Erreichbarkeit erfasst werden, denn erst beide Informationen zusammen bilden eine Planungsgrundlage. Daneben muss der Bedarf der Bevölkerung bestimmt werden – nicht nur als Ist-Zustand, sondern auch in Zukunftsszenarien je nach demografischer Entwicklung. Diese Informationen müssen in regionalen Planungskonferenzen – wie es sie vielerorts schon gibt – Grundlage für den Austausch und die Vernetzung werden.

Empfehlenswert ist dabei eine Strategie der Zentralisierung und Dezentralisierung: Manche Versorgungseinrichtungen müssen zur Entlastung einzelner Leistungserbringer zentralisiert werden z.B. durch die Förderung von vernetzten Angeboten oder die Gründung von (kommunalen) MVZ. Auf der anderen Seite darf die wohnortnahe Versorgung nicht gefährdet werden. Dies kann durch die Einrichtung dezentraler Zweigpraxen, kommunal organisierte Fahrdienste oder die Delegation ärztlicher Leistungen erreicht werden.

Kommunen sind ein relativ neuer Akteur in der Gesundheitsversorgung: sie müssen ihre Rolle noch festigen. Eine stärkere Einbindung in die Planung von ambulanter und stationärer Versorgung ist derzeit noch Zukunftsmusik. Je mehr die Kommunen jedoch ihre Chance nutzen, in die Versorgungsgestaltung einzugreifen, umso zwingender wird es für Gesundheitspolitik, dieser Rolle auch Einfluss bei der Systemgestaltung zu ermöglichen.

 

Dieser Text wurde zuerst im Landes-SGK EXTRA Hessen der DEMO veröffentlicht und erscheint mit freundlicher Genehmigung der SGK Hessen. Im Blog „Meine Sicht” schreiben wechselnde Autoren aus persönlicher Perspektive über kommunale Themen.

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